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Die Sozialversicherung - Private Krankenversicherung

Inhalt

Aktuelles

Höchstzuschüsse des Arbeitgebers für Mitglieder der privaten Krankenversicherung/ Pflegeversicherung im Jahr 2012 (monatlich):
279,23 (Krankenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld)
  37,29 (Pflegeversicherung; bundeseinheitlich außer Sachsen)
  18,17 (Pflegeversicherung; Bundesland Sachsen)

Der Wechsel von der gesetzlichen in die private Krankenversicherung ist ab 2011 wieder einfacher. Die 3-Jahres-Hürde zum Wechsel von der Gesetzlichen Krankenkasse in die Private Krankenversicherung ist gefallen. Die Gesetzesänderung ist bereits am 31.12.2010 in Kraft getreten, damit die Arbeitnehmer, deren Arbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze im Jahr 2010 überstiegen hat, bereits zum Jahresbeginn 2011 versicherungsfrei werden (ohne die dreijährige Wartefrist erfüllt zu haben). Dazu wird der § 6 SGB V wie folgt geändert:

In Absatz 1 Nummer 1 werden die Wörter "und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat" gestrichen.

Absatz 4 wird wie folgt geändert:

Satz 1 wird wie folgt gefasst:
"Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird."
Die Sätze 4 bis 6 werden aufgehoben.

Absatz 9 wird aufgehoben.

Bei Neueinstellungen ist die Überprüfung der Entgelthöhe aus den Vorjahren ab 01.01.2011 nicht mehr erforderlich. Wenn der Arbeitnehmer bei der Einstellung ein Entgelt oberhalb der Versicherungspflichtgrenze erzielt, besteht von Beginn an keine Krankenversicherungspflicht. Das gilt ebenfalls für Berufseinsteiger, die gleich zu Beginn ihres Arbeitslebens sehr viel verdienen. Sie können sich von Anfang an zwischen gesetzlicher Krankenversicherung und privater Krankenversicherung entscheiden.

Bis 2010 gibt es nur für während der Elternzeit oder Pflegezeit ausgeübte Teilzeitbeschäftigungen eine Befreiungsoption von der evtl. eintretenden Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 8 Abs. 1 Nr. 2 oder 2a SGB V). Ab 01.01.2011 wird die Befreiung von der Versicherungspflicht erweitert. Damit können auch Arbeitnehmer auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden, die im Anschluss an die Inanspruchnahme von Elternzeit oder Pflegezeit eine Teilzeitbeschäftigung aufnehmen (§ 8 Abs. 1 Nr. 3 SGB V).

Durch billige Lockangebote aus der Vergangenheit haben einige Privatversicherer große Probleme. Das wachsende Problem der Nichtzahler liegt zum Teil auch darin begründet.

Übersicht zur Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Grundsätzliches zur Lohnabrechnung von privat versicherten Arbeitnehmern

Arbeitnehmer die versicherungsfrei in der gesetzlichen Krankenversicherung sind, erhalten vom Arbeitgeber einen Beitragszuschuss zu ihrer privaten Kranken- und Pflegeversicherung.

Die Voraussetzung für die Krankenversicherungsfreiheit sind auf der Seite Jahresarbeitsentgeltgrenze erläutert.

Für die Renten- und Arbeitslosenversicherungsbeiträge ist die letzte gesetzliche Krankenkasse, bei der der Arbeitnehmer versichert war, die zuständige Einzugsstelle.
War der Beschäftigte bei keiner Krankenkasse versichert oder lässt sich diese nicht ermitteln, kann der Arbeitgeber eine Krankenkasse als Einzugsstelle bestimmen.

Privatversicherte Arbeitnehmer, die durch Erhöhung der Jahresarbeitsentgeltgrenze wieder versicherungspflichtig werden, können einen Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung stellen (§ 8 Abs. 1 SGB V). Wenn ein Arbeitnehmer dann einen Verdienst unter der Beitragsbemessungsgrenze hat, gilt der unten in einer Tabelle aufgeführte Höchstzuschuss nicht.

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Beitragsbescheinigung für die Berechnung der Vorsorgepauschale

Ab dem 01.01.2010 gilt eine völlig neue Berechnungsformel für die Vorsorgepauschale. Die beim Lohnsteuerabzug zu berücksichtigende Vorsorgepauschale setzt sich aus einzelnen Teilbeträgen zusammen (Rentenversicherung, Krankenversicherung und Pflegeversicherung). Bemessungsgrundlage für die Berechnung der Vorsorgepauschale ist der steuerpflichtige Arbeitslohn des Arbeitnehmers.

Für privat kranken- und pflegeversicherte Arbeitnehmer ist eine prozentuale Ermittlung der Vorsorgepauschale wegen der unterschiedlichen Höhe der Beiträge nicht möglich. Der § 39b Abs. 2 Satz 5 Nr. 3d EStG legt fest, dass in den Steuerklassen I bis V als Teilbetrag der Vorsorgepauschale für die private Kranken- und Pflegeversicherung die tatsächlich vom Arbeitnehmer aufgewendeten Beiträge anzusetzen sind. Diese hat der Arbeitnehmer dem Arbeitgeber mitzuteilen. Wenn der Arbeitnehmer keine Beitragsbescheinigung abgibt, muss der Arbeitgeber die Mindestvorsorgepauschale für die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung ansetzen (gilt auch für die Steuerklasse VI).

Das Bundesministerium der Finanzen nimmt in einem Schreiben (IV C 5 - S 2367/09/10002; DOK 2010/0801807) zur Vorsorgepauschale Stellung:

Die dem Arbeitgeber bis zum 31. März 2011 mitgeteilten Beiträge über die voraussichtlichen privaten Basiskranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge des Kalenderjahres 2010 sind auch im Rahmen des Lohnsteuerabzugs 2011, 2012 und 2013 (weiter) zu berücksichtigen, wenn keine neue Beitragsmitteilung erfolgt. Für den in 2011 vorzunehmenden Lohnsteuerabzug kann der Arbeitnehmer dem Arbeitgeber aber auch eine Beitragsbescheinigung des Versicherungsunternehmens vorlegen, die
- die voraussichtlichen privaten Basiskranken- und Pflege-Pflichtversicherungsbeiträge des Kalenderjahres 2011 oder
- die nach § 10 Absatz 2a Satz 4 Nummer 2 EStG übermittelten Daten für das Kalenderjahr 2010
enthält; diese Beitragsbescheinigungen sind auch im Rahmen des Lohnsteuerabzugs 2012 und 2013 (weiter) zu berücksichtigen, wenn keine neue Beitragsmitteilung erfolgt. Für den ab 2012 vorzunehmenden Lohnsteuerabzug gilt die zuvor getroffene Regelung entsprechend.

Ab 2013 sollen die Beiträge des Arbeitnehmers für die private Basiskranken- und Pflegeversicherung aus der lohnsteuerlichen Datenbank (ELSTAM) abgerufen werden können.

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Übersicht zum Beitragszuschuss des Arbeitgebers (Höchstzuschuss)

Der Höchstzuschuss wird duch Multiplikation der Beitragsbemessungsgrenze mit dem Arbeitgeberanteil ermittelt.

Beitragszuschuss des Arbeitgebers (Krankenversicherung mit Anspruch auf Krankengeld) in der Krankenversicherung
(alle Bundesländer)
monatlich
in der Pflegeversicherung
(außer Sachsen)
monatlich
in der Pflegeversicherung
(nur Sachsen)
monatlich
2007 236,91 € 30,28 € 12,47 €
2008 (01.01.-30.06.) 250,20 € 30,60 € 12,60 €
2008 (01.07.-31.12.) 250,20 € 35,10 € 17,10 €
2009 (01.01.-30.06.) 268,28 € 35,83 € 17,46 €
2009 (01.07.-31.12.) 257,25 € 35,83 € 17,46 €
2010 262,50 € 36,56 € 17,81 €
2011 271,01 € 36,20 € 17,63 €
2012 279,23 € 37,29 € 18,17 €

Wenn ein Arbeitnehmer einen Verdienst unter der Beitragsbemessungsgrenze hat, gilt der normale Höchstzuschuss nicht. Der verminderte Höchstzuschuss wird durch Multiplikation des Verdienstes mit dem Arbeitgeberanteil ermittelt.

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Berechnung des Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur privaten Krankenversicherung des Arbeitnehmers

Die Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung und der Arbeitgeberanteil zur gesetzlichen Krankenversicherung sind für die Berechnung des Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur privaten Krankenversicherung des Arbeitnehmers notwendig.

Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur privaten Krankenversicherung des Arbeitnehmers für 2012

Der Höchstzuschuss für 2012 beträgt: 279,23 € monatlich (alle Bundesländer).
Das sind 7,30% von 3.825,00 €.
3.825,00 € ist die für 2012 gültige Beitragsbemessungsgrenze.
7,30% ist der Arbeitgeberanteil des für 2012 festgelegten allgemeinen einheitlichen Beitragssatzes (15,5%).
Bei einem Verdienst unter der Beitragsbemessungsgrenze gilt der normale Höchstzuschuss nicht. Der verminderte Höchstzuschuss wird durch Multiplikation des Verdienstes mit dem Arbeitgeberanteil ermittelt.
Höchstens erhält der AN als Zuschuss jedoch die Hälfte des Betrags, den er für seine private Krankenversicherung tatsächlich aufwendet.

Beispiele zur Berechnung folgen weiter unten.

Rechner Beitragszuschuss

Berechnung Beitragszuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers für 2009
Berechnung Beitragszuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers für 2010
Berechnung Beitragszuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers für 2011

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Berechnung des Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur privaten Pflegeversicherung des Arbeitnehmers

In Sachsen bestehen bei der Beitragsverteilung auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer Unterschiede zu den anderen Bundesländern. Die Arbeitnehmer zahlen in Sachsen einen höheren Anteil als die Arbeitgeber. Aus diesem Grund ist der Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur privaten Pflegeversicherung des Arbeitnehmers in Sachsen niedriger.

Beitragszuschuss des Arbeitgebers zur privaten Pflegeversicherung des Arbeitnehmers für 2012

Der AG zahlt einen Höchstzuschuss in der Höhe, der als AG-Anteil bei Versicherungspflicht in der Pflegeversicherung zu zahlen wäre.
Für 2012 also 0,975% bzw. in Sachsen 0,475% von 3.825,00 € (Beitragsbemessungsgrenze 2012).
Das wären maximal 37,29 € (außer Sachsen) bzw. 18,17 € (in Sachsen).
Bei einem Verdienst unter der Beitragsbemessungsgrenze gilt der normale Höchstzuschuss nicht. Der verminderte Höchstzuschuss wird durch Multiplikation des Verdienstes mit dem Arbeitgeberanteil ermittelt.

Höchstens erhält der AN als Zuschuss jedoch die Hälfte des Betrags, den er für seine private Pflegeversicherung tatsächlich aufwendet.

Rechner Beitragszuschuss

Berechnung Beitragszuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers für 2009
Berechnung Beitragszuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers für 2010
Berechnung Beitragszuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung des Arbeitnehmers für 2011

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Berechnung des Zuschuss mit Anwendung des halben Beitrag (Beispiel 1):

Private Krankenversicherung Alle Bundesländer
Höchstzuschuss
(7,30% von 3.825,00 €)
279,23 €
Hälfte des Beitrags von 400,00 € 200,00 €
zu zahlender AG-Zuschuss
(immer der niedrigere Wert von beiden)
200,00 €

Private Pflegeversicherung Bundesland Sachsen Restliche Bundesländer
Höchstzuschuss
(0,475% bzw. 0,975% von 3.825,00 €)
18,17 € 37,29 €
Hälfte des Beitrags von 40,00 € 20,00 € 20,00 €
zu zahlender AG-Zuschuss
(immer der niedrigere Wert von beiden)
18,17 € 20,00 €

Die in vielen Lohnprogrammen eingearbeitete und auch auf meiner Seite dargestellte Besonderheit in Sachsen bei der Berechnung der Hälfte des Beitrags wurde im ITSG Pflichtenheft beanstandet. Die Programmanbieter haben die Änderung schon eingearbeitet.

Früher wurde für Arbeitgeber in Sachsen folgender Dreisatz verwendet: 100% / 1,95% = x% / 0,475%
nach x umgestellt: x = 100% * 0,475% /1,95%
ergibt: 24,359%
angewendet auf den Beitrag aus Beispiel 1: 24,359% * 40,00 € = 9,74 €

Diese Besonderheit gilt nach dem Pflichtenheft zur Systemuntersuchung der ITSG nicht. Dort steht:

Im Bundesland Sachsen, in dem - entgegen den übrigen Bundesländern - kein Feiertag gestrichen wurde, ist nur ein Beitragszuschuss in Höhe von 0,475% des Arbeitsentgelts zu zahlen (1,95% abzüglich 1,0% = 0,95% » Hälfte von 0,95% = 0,475%), höchstens jedoch die Hälfte des Pflegeversicherungsbeitrages.

Der § 61 SGB XI enthält folgendes:

Der Zuschuß ist in der Höhe begrenzt auf den Betrag, der als Arbeitgeberanteil bei Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung als Beitragsanteil zu zahlen wäre, höchstens jedoch auf die Hälfte des Betrages, den der Beschäftigte für seine private Pflegeversicherung zu zahlen hat.

Ich habe meine Beispiele entsprechend angepasst.

Hier finden Sie eine Übungsaufgabe mit Excel zum Beitragszuschuss zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung.

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Berechnung des Zuschuss mit Anwendung des Höchstzuschuss (Beispiel 2):

Private Krankenversicherung Alle Bundesländer
Höchstzuschuss
(7,30% von 3.825,00 €)
279,23 €
Hälfte des Beitrags von 600,00 € 300,00 €
zu zahlender AG-Zuschuss
(immer der niedrigere Wert von beiden)
279,23 €

 

Private Pflegeversicherung Bundesland Sachsen Restliche Bundesländer
Höchstzuschuss
(0,475% bzw. 0,975% von 3.825,00 €)
18,17 € 37,29 €
Hälfte des Beitrags von 80,00 € 40,00 € 40,00 €
zu zahlender AG-Zuschuss
(immer der niedrigere Wert von beiden)
18,17 € 37,29 €

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Besonderheiten bei der Zahlung von Kurzarbeitergeld

Die Berechnung des Höchstzuschuss unterliegt Besonderheiten. Der Beitragszuschuss ist nicht auf die Hälfte des tatsächlich zu zahlenden Betrages begrenzt. Die Grenze liegt während der Kurzarbeit beim tatsächlich zu zahlenden Beitrag. Ein Beispiel finden sie auf der Seite Kurzarbeit.

Die Regelungen für die Zuschussberechnung in der Krankenversicherung gelten analog für die Pflegeversicherung.

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Überblick zur Privaten Krankenversicherung

Seit 01.01.2009 besteht für alle Deutschen die Krankenversicherungspflicht. Für die gesetzliche Krankenversicherung besteht die Versicherungspflicht schon seit April 2007. Ab 2009 müssen nun auch alle ehemals privat Versicherten eine Krankenversicherung abschließen. Alle privaten Krankenversicherungen sind verpflichtet, Nicht-Versicherte aufzunehmen, die nicht in die Pflichtversicherung der gesetzlichen Krankenversicherung fallen.

Für diesen Personenkreis wurde vom Gesetzgeber der Basistarif geschaffen. Dieser enthält Leistungen, die denen der gesetzlichen Krankenkassen ähnlich sind. Der Monatsbeitrag richtet sich nach dem der gesetzlichen Krankenversicherung. Im Jahr 2012 liegt der Maximalbetrag bei 592,88 € (15,5% x 3.825,00 Euro). Die obere Grenze entspricht also dem Maximalbetrag bei freiwilliger Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung (Beitragsbemessungsgrenze * Beitragssatz).

Für den Basistarif gibt es zwar auch eine Gesundheitsprüfung. Vorerkrankungen führen aber nicht zu Beitragszuschlägen. Der ermittelte fiktive Risikozuschlag wird beim Wechsel in einen Volltarif verwendet.

Als Alternative zu einer privaten Vollversicherung ist der Basistarif nicht zu empfehlen (außer bei extremer Beitragsbelastung in der Vollversicherung).

Der Wechsel aus der gesetzlichen Krankenversicherung in den Basistarif ist ebenfalls nicht zu empfehlen. Im Basistarif gibt es keine Familienversicherung (Partner und Kinder müssen extra versichert werden).

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Gegenüberstellung Vollversicherung und Basistarif

Leistung Basistarif Private Vollversicherung
Arzt- und Klinikwahl Nur Ärzte, die von der GKV zugelassen sind Freie Arztwahl
Kostenübernahme beim Arzt (Ärztliche Behandlung) bis zum 1,8-fachen Satz der Gebührenordnung bis zum 3,5-fachen Satz der Gebührenordnung
Kostenübernahme beim Arzt (Zahnbehandlung) bis zum 2-fachen Satz der Gebührenordnung bis zum 3,5-fachen Satz der Gebührenordnung
Komfort im Krankenhaus (Stationäre Behandlung) Allgemeine Krankenhausleistungen Je nach Tarif Ein- oder Zweibettzimmer und bevorzugte Behandlung durch den Chefarzt
Zahnersatz 50 bis 65 Prozent der Kosten für die einfachste vom Arzt vertretbare Versorgung Zwischen 60 und 90 Prozent der gewünschten Versorgung (je nach gewählten Tarif)
Behandlung im Ausland Eingeschränkte Kostenübernahme (wie bei GKV) Volle Kostenübernahme weltweit
Sonstige Leistungen
(Gesundheitsprophylaxe, Rehabilitation, Palliativversorgung für Sterbende, Schwangerschaftsabbruch, künstliche Befruchtung, eine Haushaltshilfe im Notfall und Mutterschaftsgeld)
automatisch eingeschlossen in aller Regel nicht angeboten
Selbstbeteiligung Ohne oder Selbstbeteiligungen von 300, 600, 900 oder 1200 Euro im Jahr Ohne oder je nach vereinbarter Höhe
Beitrag 2012 maximal 592,88 Euro (15,5% x 3.825,00 Euro) Je nach Tarif (gewählte Leistungen, das Geschlecht, das Alter beim Vertragsbeginn und der individuelle Gesundheitszustand bestimmen den Beitrag)

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Wer kann in den Basistarif der privaten Krankenversicherung?

Personenkreis Aufnahmefrist Versicherungsunternehmen
Versicherte, die bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert waren. Bis 30.06.2009 Freie Wahl
Versicherte:
- die 55 Jahre oder älter sind,
- die die Versicherungsprämie nachweislich nicht mehr aufbringen können oder
- die Rente beziehen.
Unbefristet Bis 30.06.2009 freie Wahl, danach nur noch innerhalb des jeweiligen Versicherungsunternehmens.
Personen die ab dem 01.01.2009 einen PKV-Neuvertrag abschließen. Unbefristet Freie Wahl
Personen die freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte sind. Bis 30.06.2009 bzw. innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten nach Beendigung der Versicherungspflicht. Freie Wahl
Personen die noch ohne Versicherungsschutz sind und sich nicht gesetzlich versichern können. Unbefristet Freie Wahl

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Kündigung des Vertrags durch private Krankenversicherung

Seit dem 01.01.2009 gilt in der privaten Krankenversicherung eine Versicherungspflicht. Der § 206 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) regelt die Kündigungsmöglichkeiten eines privaten Krankenversicherers unter Berücksichtigung der neu eingeführten Versicherungspflicht:

(1) Jede Kündigung einer Krankheitskostenversicherung, die eine Pflicht nach § 193 Abs. 3 Satz 1 erfüllt, ist durch den Versicherer ausgeschlossen. Darüber hinaus ist die ordentliche Kündigung einer Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und einer Pflegekrankenversicherung durch den Versicherer ausgeschlossen, wenn die Versicherung ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann. Sie ist weiterhin ausgeschlossen für eine Krankenhaustagegeld-Versicherung, die neben einer Krankheitskostenvollversicherung besteht. Eine Krankentagegeldversicherung, für die kein gesetzlicher Anspruch auf einen Beitragszuschuss des Arbeitgebers besteht, kann der Versicherer abweichend von Satz 2 in den ersten drei Jahren unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Ende eines jeden Versicherungsjahres kündigen.

Nach einem Urteil des Oberlandesgerichtes Koblenz (23.01.2009, 10 U 213/08) ist es einem privaten Krankenversicherer gestattet, einen Vertrag zu kündigen, wenn er von dem Versicherungsnehmer betrogen wurde. Das gilt auch für die Teile des Vertrages, die durch den Betrug nicht berührt werden. Die Voraussetzungen für eine fristlose Kündigung gemäß § 314 BGB lagen vor. Ein wichtiger Grund zur außerordentlichen Kündigung setzt voraus, dass Tatsachen vorliegen, die dem Kündigenden die Fortsetzung des Vertrages unzumutbar machen.
§ 314 BGB:

(1) Dauerschuldverhältnisse kann jeder Vertragsteil aus wichtigem Grund ohne Einhaltung einer Kündigungsfrist kündigen. Ein wichtiger Grund liegt vor, wenn dem kündigenden Teil unter Berücksichtigung aller Umstände des Einzelfalls und unter Abwägung der beiderseitigen Interessen die Fortsetzung des Vertragsverhältnisses bis zur vereinbarten Beendigung oder bis zum Ablauf einer Kündigungsfrist nicht zugemutet werden kann.
(2) Besteht der wichtige Grund in der Verletzung einer Pflicht aus dem Vertrag, ist die Kündigung erst nach erfolglosem Ablauf einer zur Abhilfe bestimmten Frist oder nach erfolgloser Abmahnung zulässig. § 323 Abs. 2 findet entsprechende Anwendung.
(3) Der Berechtigte kann nur innerhalb einer angemessenen Frist kündigen, nachdem er vom Kündigungsgrund Kenntnis erlangt hat.
(4) Die Berechtigung, Schadensersatz zu verlangen, wird durch die Kündigung nicht ausgeschlossen.

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